研究纳入了2008年到2013年间5个美国及其他国家数据组中177家医院的4885，588名患者。在主要队列中的1309，025份记录里（UPMC推导及验证；图1）148，907名患者存在疑似感染， 最常见非ICU患者(n = 133 139[89%])。如图3所示，患者多在入院后48h内首次被怀疑感染(86%)，与病房(33%)或ICU (11%)相比，最常见于急诊科(44%) ，且病死率低(4%)。从急诊科到开始怀疑感染（定义为培养或使用抗生素）的时间中位数为4.2h （四分位距，1.6-19.2h）。在KPNC医院（附录中电子表 1），首次疑似感染发生于ICU外(98%)，有与ICU患者相似的病死率（5%），且部分患者在入院后48h内(81%)被识别。其中57%的疑似感染患者测定了血清乳酸，而其他人群则低于10%。，疑似感染的患者病死率相似(6%)，但首次感染更可能发生于ICU（19%）。少数患者首次感染发生于手术后，且其中5%~19%血培养阳性。在基线风险模型中，仅应用人口统计学及合并症，通过基线风险十分位数的住院病死率变化为10倍，范围从0.7%到0.8%（见附录中电子图1）。在UPMC推导组中，SIRS标准与SOFA和LODS中选择的实验室检查在电子病历中的测定是可变的，与感染的发作接近（见附录中eFigure2）。心动过速、呼吸急促及低血压虽然仅见于不到50%的患者，但却是最常见的临床异常。ICU患者的SIRS及SOFA测量更可能变化，测值更可能异常。非ICU患者获得的总胆红素、实验室数据、PAO2及吸入氧浓度比值等实验室数据更少，而血小板计数缺失的患者分别为62%，74%和15%。在UPMC队列的ICU中目前脓毒症诊断标准的诊断效能在UPMC验证组(n = 7932 [11%])疑似感染的ICU患者中，大部分LODS (88%)得分≥2，SOFA得分(91%)或SIRS标准(84%)接近疑似感染的时间，所有得分在这一阈值患者的病死率为18%（见附录中图2及eFigure3）。SOFA及LODS之间的统计学一致性较大(α = 0.87; 95% CI, 0.87-0.88) ，与SIRS之间则较低(SOFA的α = 0.43[95%CI,0.41-0.46]; LODS的α = 0.41 [95%CI,0.38-0.43]) （图3）。将SIRS得分≥2及<2的ICU患者在基线风险的十分位数范围内进行比较，观察到住院死亡率增加1-2倍；与SOFA得分≥2及<2的患者相比，病死率增加3-11倍（图4）。实际上，LODS得分中倍数的变化比SOFA更大。在ICU，应用SOFA(AUROC = 0.74; 95% CI, 0.73-0.76)及LODS(AUROC = 0.75; 95% CI, 0.73-0.76; P = .20) 的预测效度没有统计学差异，但统计上其预测效度均大于SIRS (AUROC = 0.64; 95% CI, 0.62-0.66; P < .001无论对 LODS 或 SOFA vs SIRS)（见附录中图3及eFigure4及eTable2）。与SIRS (AUROC = 0.70;95% CI, 0.68-0.71; P < .001 vs SIRS criteria)相比，SOFA≥2分的患者结果改变更为显著。98%的死者SOFA评分≥2 (95%CI, 97%-99%)；幸存者中10%的SOFA得分<2(95%CI, 10%- 11%)。这些比例的10%与LODS阈值2或3相似（见附录中eTable3 ）。Among decedents, 2 or more SIRS criteria were present in91%(95%CI, 89%-92%).91%的死者SIRS得分≥2(95%CI, 89%-92%)。对于综合结果来说，这些结果是一致的（见附录中eFigure5和6）。UPMC队列中脓毒症现有诊断标准在ICU外的诊断效能疑似感染的非ICU患者(n = 66 522 [人群的89%])中20，130名患者(30%)没有SIRS标准，27，560（41%）名患者没有SOFA得分，29，789（45%）名患者没有LODS得分（图2）。协议遵循与ICU患者类似的模式，但其信度系数α统计通常更小（图3）。存在SIRS标准≥2或<2的患者超过基线风险的十分位数后（图4）的住院死亡率增加2-7倍，而SOFA得分≥2或<2的患者住院死亡率则高达80倍。 SOFA评分、LODS评分、SOFA评分变化值对脓毒症住院死亡死亡率的区分能力明显高于SIRA标准，其受试者工作特征曲线下面积及95%可信区间分别为：SOFA评分（AUROC = 0.79;95%可信区间， 0.78-0.80），LODS评分(AUROC = 0.82;95%可信区间， 0.81-0.83)，SOFA评分变化值(AUROC = 0.79;95%可信区间， 0.78-0.79)，SIRS标准（AUROC = 0.76;95%可信区间，0.75-0.77)，所有的P值均小于0.01（具体详见附录中的图3、电子图4和电子表2）。68%的死亡患者SOFA评分大于等于2（95%可信区间：66%-70%），而67%的存活者SOFA评分值小于2（95%可信区间：66%-67%）。相比之下，仅有55%死者满足至少2项SIRS的诊断指标（95%可信区间：53%-57%），而81%的幸存者SIRS诊断指标符合数小于2项（95%可信区间：81%-82%）（见附录中的电子表3）。该结果与多种评分联合诊断比较的结果相一致（见附录中的电子图5和电子图6）。 最终的qSOFA评分标准内容包括格拉斯哥昏迷评分小于等于13、收缩压小于等于100mmHg、呼吸频率大于等于22次/分（每项各1分，评分范围为0-3）（表4）。绝大多数感染患者qSOFA评分的分值小于2，分值在该范围的患者其死亡率在1%到24%之间（见附录电子图7）。qSOFA评分在校正曲线上也显示出了相似的实测与预期的死亡比例（见附录电子图8）。qSOFA评分与SOFA评分及LODS评分诊断的一致性也相当不错，qSOFA评分与SOFA评分及LODS评分诊断差异的α值分别为0.73和0.79，其95%可信区间分别为0.73-0.74和0.78-0.79，并且不同于SOFA评分及LODS评分，qSOFA评分与SIRS标准的诊断一致率更高，这两者诊断差异的α值及其95%的可信区间分别为0.69和0.68-0.69（图3）。qSOFA评分为2分和3分的患者数占总感染患者数的24%，，并且入住ICU时间超过了3天。qSOFA评分对ICU患者基线风险住院死亡率的预测价值(受试者工作特征曲线下面积0.66,95%可信区间0.64-0.68)明显高于SIRS标准，差异有统计学意义（P=0.01），但该差异不如SOFA与SIRS标准之间的差异那么明显（P<0.001）（见图3及附录中的电子图4和电子表2）。而对于非ICU患者，对比qSOFA评分大于等于2分的患者与小于2分的患者，发现在整个基线风险范围内，前者的住院死亡率可升高3-14倍（图4）。qSOFA评分对患者住院死亡率预测良好（受试者工作特征曲线下面积0.81,95%可信区间0.80-0.82），其预测效度与LODS评分相比没有统计学差异（P=0.77），但该预测值与SOFA评分和SOFA评分的变化值相比却有显著的统计学差异（两组对比P值均小于0.001）（见图3、图4以及附录里的电子图4和电子表2）。70%的死者（95%可信区间：69%-72%）qSOFA评分大于等于2分，78%的幸存者（95%可信区间：78%-79%）qSOFA评分不超过2分（见附录电子表3）。该结果与联合多种诊断方法的预测结果相一致（见附录图5和电子图6）。对于qSOFA评分大于等于2分的患者，其中75%的患者SOFA评分是大于等于2分的（见附录电子图9）。这一比例在死亡患者和ICU患者中更高，分别为89%和94%，并且随着在感染发生后评估时间窗的延长，该比例也随之升高，在感染后48小时和72小时该百分比分别为90%和92%。 包含了706399名患者的4个外部数据库对qSOFA评分进行了测试，这些患者来自165家医院，其中院外患者6508名，非ICU患者619137名，ICU患者80595名（见附录电子表1）。qSOFA评分在社区获得性感染患者（KCEMS队列）及院内获得性感染患者（ALERTS队列）中的预测效度是相近的（受试者工作特征曲线下面积分别为0.71和0.75）（见表5和附录中的电子图4）。qSOFA评分在退伍军人数据库中对脓毒症死亡率的预测效度也与上述结果相近（受试者工作特征曲线下面积0.78），但该数据库中缺乏格拉斯哥昏迷评分资料。在UPMC（匹斯堡大学医学中心）的数据模型建立过程中，快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）中并没有纳入预设的血乳酸统计学阈值作为诊断标准。在KPNC研究数据中，在qSOFA评分中增加血乳酸≥2mmol/L（校正4分里其中增加血乳酸水平升高）能够显著改变qSOFA评分的预测度（加用乳酸的AUROC=0.80;95%CI，0.79-0.81，未加用乳酸的AUROC=0.79;95%CI，0.78-0.80：两者相比P<0.01）（见附件中电子图10A）。正如附件中的电子表4所示，乳酸水平也和他们具有一致性（3.0nnol/L与4.0mmol/L或更高相比，P<0.01）。然而其临床相关性是很小的，不管qSOFA评分系统中包不包括血乳酸，其qSOFA≥2分和<2分的住院患者的死亡率都是极其相似的（见附件电子图10B）。在基线风险水平范围内，qSOFA评分1分且血乳酸水平高于2mmol/L的患者住院死亡率显著高于血乳酸低于2mmol/L的患者。不包括血乳酸的qSOFA评分2分的患者其住院死亡率十分相似（见附件中电子图11）。由于血乳酸水平被多家医疗中心广泛用于脓毒症的筛选，故不同血乳酸水平的qSOFA评分分布也在研究中。qSOFA评分能够辨别出不同血乳酸水平的高风险患者（见附件中电子图12）。北加利福尼亚州中心研究数据中，qSOFA评估的时间窗在感染初期3小时前后与12小时前后（见附件电子表4），评估结果与原始数据相比无显著性差异（3小时P=0.13，12小时P=0.74).当qSOFA变量评估被严格限定在感染后24小时时，与初始评估相比，其住院死亡率的预测效度明显增高（AUROC=0.83，95% CI,0.83-0.84;p<0.001）。另外，附件中电子表4所示为额外的敏感性分析。当使用更多简单的评估指标时，比如任何神志改变时，qSOFA的预测效度并没有显著的不同（GCS评分<15 与GCS评分≤13相比P=0.56）。在对缺失数据进行多重估算以及对或者多个亚组中的患者进行诊断标准效度评估后，不同组患者其预测效度也无显著的差异。第三次国际脓毒症协作组织将脓毒症定义为“由感染所诱发的宿主免疫反应失调导致的危及生命的器官功能不全”。由于缺乏脓毒症诊断的金标准，在脓毒症的定义中采用了很多对于临床标准评估有效和有用的指标。在ICU的可疑感染患者中（图3）,SOFA和LODS评估预测效度显著高于SIRS标准。ICU之外，qSOFA（包括意识状态的变化，低收缩压和呼吸频率的增高）比SOFA评分的预测效度更高（图3）。qSOFA评分的预测准确性能够适用于各种各样的评分环境，在大学和社区医院，在国际性照护机构，院内和社区获得性感染以及漏失数据的各种复杂情况。但在ICU中qSOFA评分显著劣于SOFA评分，尤其是对于多器官功能不全的评估，其预测效度显著低于SOFA评分。因此，工作组推荐应用SOFA评分≥2分的感染患者作为脓毒症的诊断标准，用qSOFA评分来评估ICU以外患者发生脓毒症的可能性。针对在ICU外被感染的患者，脓毒症的早期识别越来越受到重视。像SOFA评分和LODS评分这些器官功能障碍的潜在标准需要可能丢失且难以获得的临床和实验室的检查结果支持。这些特点可能增加医师的测量负担。与之相比，简化的模型（qSOFA）利用3个临床变量，无需实验室检查，在ICU外的预测效度与SOFA评分相比，统计学上有显著差异（P<0.001）。qSOFA和SOFA评分在大多数情况下有着较好的一致性。 然而，3个潜在的有争议的问题是值得注意的。第一，qSOFA是针对已经怀疑有感染的患者，用来对其进行评估的。qSOFA评分不是一个警讯信号，单独应用并不能区别患者是否存在感染。然而，至少在美国和欧洲的许多医院中，一旦怀疑有感染存在，并以此为依据及早给予抗感染治疗。 第二，精神状态的评估在不同情况下会有所不同，这可能会影响qSOFA评分的执行。尽管qSOFA评分在敏感性分析上较GCS评分呈现出极敏感的界点，但仍需要进一步证明其临床的有效性。尤其是，在电子病历和一些常评估表格中，评估系统都只是评估患者精神状态是否异常，并没有评估其与基线状态相比是否发生改变，这实施和验证都是非常困难的。GCS的替代评估方案（如：北加州凯撒医疗中心使用的第2版实验室和急性生理学评分表）发现了类似的结果。 第三，血乳酸水平，已经被推荐为全身性感染或感染性休克的筛查工具，但在制定qSOFA评估系统时并没有被保留在其中。一方面可能是因为在UPMC（匹兹保大学医学院）数据库中没有常规进行血乳酸水平监测。事后在KPNC（北加州凯撒医疗中心）病历系统数据库中把血乳酸水平加入qSOFA中，常规进行血乳酸监测，其预测效度有显著的上升，但在患者的分层上有少许区别。本研究仅就不同阈值血乳酸水平对qSOFA诊断效度的影响进行了评估。然而，在中度风险患者中（qSOFA评分=1分），血乳酸水平升高2mmol/L（18mg/dL）或更高与qSOFA评分2分对患者的风险预测鉴别作用是相似的。因此，有待进一步研究的领域包括血乳酸水平是否可以用于qSOFA评分临界值的患者或作为个体qSOFA评分变量的替代（特别是精神状态，根据上述讨论的固有问题），尤其是在病历系统中低成本且及时可靠地监测血乳酸水平。 在ICU患者中，因为先前就存在器官功能不全，入科前已进行治疗及正在进行的器官支持，使全身性感染的诊断可能具有挑战性。在该研究中，正如其他研究者所报导的一样，存在地域和医疗制度的差异，传统的工具例如：SIRS评分标准在感染患者中的预测效度较差。然而在我们的研究中，SOFA评分和LODS评分在ICU中有着更好的预测效度和更高的一致性，可能是因为更多的指标被进行了监测，有异常，则持续进行干预治疗。这些结果与先前在ICU内进行的SOFA和LODS评分的研究是一致的。通常，在ICU内感染死亡的患者中SOFA或LODS评分学少于2分的只占2%。qSOFA评分在ICU内的预测效度则相当差，可能与持续器官支持的综合效果有关（如：机械通气，血管升压类药物）。 这些分析的数据通过使用来自包括学院医院和社区医院的3大病历系统的电子病历给第三版国际共识专家组提供了全身性感染的临床诊断标准的证据。在美国，超过60%非联邦急症治疗医院（及全美邦医院）现已使用了先进了电子病历系统。自从2009年以来，在美国电子病历系统的采用已经增长了8倍，并将保持继续增长。电子病历系统给医院呈现了对可能存在全身性感染的患者快速套用诊断标准的机会，在电子病历中使用特别的标签代表全身性感染，在被感染的患者中起到测试提示或警醒作用，并建立自动监督平台。此外，即使在没有电子病历系统的发展中国家，qSOFA中的标准同样可以快速方便地反复评估存在全身性感染风险的患者。首先,我们只研究了已经疑似或证实了感染的病人。在有致命性器官功能障碍患者中，我们没能明确如何判断感染是始动因素。因此，单独就这些数据，不能证实在住院患者中可应用SOFA或qSOFA分值来评估感染的存在。 第二,我们选择开发简单的标准让临床医生可以在床旁便捷应用，这些标准应具备时机的统一和更高标准的内容有效性。我们承认更复杂（包括交互作用或连续实时测量）的模型会提高预测效度。我们测试了随时间的SOFA分值是如何改变的，尽管与最大的SOFA分值相似，但在最佳时间窗应该测量什么仍是未知。第三，本研究中，器官功能障碍的测量评估在慢性和急性器官功能障碍中无区别，评估是否可以用器官功能障碍来解释而非感染，或是归结于功能障碍源于失控的宿主反应。例如，痴呆患者在GCS评分中会获得qSOFA分值1分的基线异常，但这与脓毒症患者和正常人基线之差别是不同的。因此，我们通过对伴随疾病和人口进行统计得出的全面潜在风险，说明了各种标准的预测效度。 第四，我们选择了与脓毒症常常相关的两种临床结局作为诊断效度评估指标，而不是无并发症的感染。这些结果的内容有效性较高并且通过数据集可进行归纳，当然还有一些备选方案. 第五，我们通过试验比较了预测的有效性，推断其可能对抽样类型较敏感。我们发现，在统计上经常存在有显著差异的AUROC，然而，这些导致了有争议的临床相关的不同分类。我们通过报导比较结果中不同分值的复合变化，理顺了这些数据，为临床提供了更多思路。第六，脓毒症危及生命的器官功能障碍在不同患者中可能会发生在不同时期(之前、期间或识别感染发生以后)。在各种时间窗，包括感染发生后长期(72h)和短期(6h)时间窗中其结果不变。在低到中等收入国家中评估并反复确定，其他队列研究中其预期的有效性和独立的qSOFA原理在预测有效性中的贡献是重要的未来发展方向。在可疑感染的ICU患者中，SOFA对住院病死率的预测效度与更为复杂的LODS评分相比并无显著差异，但优于SIRS和qSOFA，因此支持这一标准用于脓毒症的临床诊断。对于怀疑感染的非ICU患者， qSOFA对于住院病死率的预测效度优于SOFA和SIRS，因而可用于提示可能存在脓毒症的快速诊断。感谢：蓝雨 子木 白静 杨梅 姚雯 李宏山 梁艳 张堃慧
