我为什么带孩子去打疫苗(三) 最让人搞不懂的流脑疫苗

微博转载的两条消息（其中一条不忍上图，想了解的可以搜搜看，主角是个叫Faye的英国小女孩），可以窥见该病的危害程度。世界上绝大多数国家，都将流脑疫苗纳入儿童的疫苗接种计划，以预防这种发病率低但危害严重的疾病。

看到上面的照片，任何一个家长都会心里一紧。让我们先客观地看看该疫情在我国的发病情况。根据国家卫生和计划生育委员会预防控制局网上关于全国法定传染病疫情概况公示，该疫情呈逐年下降趋势，目前处在历史较低水平。

看到统计数据后，家长应该能长舒一口气。但不要掉以轻心，该疫情并没有彻底消灭，2017年还有17个致死病例。职业关系吧，我会想办法控制风险，流脑疫苗就是目前控制流脑疾病最好的手段。

让我们先复习下上篇讲到的“价” 和 “多糖、结合疫苗工艺”概念。疫苗中的“价”和流脑疫苗中的“群”可以解释为同一概念， “价”数越高、“群”类越多，覆盖的型别越多，保护越全面。

“多糖疫苗”，可以刺激成熟的B淋巴细胞，但不能刺激T淋巴细胞，不能产生免疫记忆，保护时间短。          

“结合疫苗”，由多糖抗原与载体蛋白结合构成，为T细胞依赖性抗原，能够有效刺激婴幼儿免疫系统，具有很好的免疫记忆，产生足够的抗体，对小月龄孩子起到很好的保护作用。

目前可确定的脑膜炎球菌主要有13个菌群，分别是：A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W（W135），H、I、K、L。导致人类疾病的分布在6个群别：A群、B群、C群、X群、Y群和W群。目前除X群外，针对其他5个菌群都有疫苗进行预防。理解了这些，我们来看看在大陆地区见到的流脑疫苗：流脑A群多糖疫苗、流脑AC多糖疫苗、流脑AC结合疫苗、流脑AC结合-hib联合疫苗、流脑四价多糖疫苗。

疫苗的发展趋势是尽可能包含更多的群别，扩大疫苗的保护面，并且使用结合工艺淘汰多糖工艺，提升免疫效果。世界主流的流脑疫苗有流脑四价（A、C、W、Y）结合疫苗，流脑B群疫苗，两者都接种才能实现全面的保护。前者最近距离在可以找到，后者据我了解美国、英国、澳洲、新西兰有，但接种程序及年龄范围差异很大。反观大陆现行的五种流脑疫苗：效果差的多糖疫苗保护范围大，效果好的结合疫苗保护范围又太小，这都和主流扯不上什么关系。朋友问我说大陆的流脑疫苗有多差时？我只能说反正我们是在用别人淘汰很久的东西。所以跟上主流步伐是最迫切解决的。

根据《中国疫苗和免疫》中研究显示：2012～2014年，流脑监测信息报告管理系统报告共检测明确脑膜炎球菌群别的病例共144例，其中A群阳性23例（15.97%），B群阳性38例（26.39%），C群阳性64例（44.44%），W135群19例（13.19%）。在欧洲，自2000年起B群菌株引起的病例占所有脑膜炎病例的60%～72%；2000～2012年，澳大利亚卫生部门统计显示B群菌株平均感染率为十万分之一，约占所有脑膜炎球菌感染病例的70%。B群脑膜炎球菌已成为许多发达国家的侵袭性脑膜炎的主要致病菌群。在中国，尽管仍主要以A、C群为流脑主要致病群，但由B群引起的流脑病例也呈逐渐增加趋势。所以，跟上主流步伐推出四价结合疫苗时也不能忽略流脑B型疫苗的引进或研发。

北京小绿本留给流脑的位置有四行，前两行是一类流脑A群多糖疫苗，6月第一针、9月第二针，共接种两针。后两行是一类流脑A+C群多糖疫苗，三岁第一针、四年级第二针，共接种两针。

上一节我们分析了国内流脑的落后现状，如果只能在大陆接种流脑疫苗，为了达到更好的保护效果，建议由以下方案替代：

• 用自费流脑AC结合疫苗替代流脑A群多糖疫苗。

• 用自费流脑ACYW135多糖疫苗替代流脑A+C群多糖疫苗。

在上述6、9月AC结合疫苗替代方案中大家会遇到一个混乱的问题，这也是流脑疫苗让人最搞不懂的地方。北京目前市售的AC结合疫苗有3个品牌：北京绿竹、云南沃森、无锡罗益。还有一种AC-Hib疫苗，可以预防流脑和流感嗜血杆菌感染这两种疾病的联合疫苗。以上4种疫苗的接种程序完全不同，所以在一类流脑A群多糖疫苗的接种记录只留了两行（接种两剂）的情况下，具体产品说明书上的接种程序及年龄范围有可能就被人为打乱了。 

我们看到AC-Hib联合疫苗的最早接种时间是2月龄，AC结合疫苗中除了罗益外最早接种年龄都为3月龄。但实际可以打流脑疫苗的时间是6月龄，保护肯定推迟了。为什么6月龄才能开始？

上一篇PCV13中我们讲过，婴儿的免疫系统发育不完善，对多糖的免疫反应差，所以多糖疫苗不能有效诱导2岁以下的婴幼儿产生保护性免疫应答，不建议给2岁以下儿童使用。而流脑A群疫苗正是多糖工艺，其实对于6月龄来说还是太早了。这时有保护效果更好、保护范围更广的AC结合疫苗，为什么不能按照说明书在3月龄时及时接种？

陈旧的接种观念下，流脑第一针只能6月打，即使替换成结合疫苗，也只能6月开始，因为系统上只允许在6、9月龄记录两针流脑疫苗，任何提前或者多出一针的情况都没法通过记录。是不是有点惊奇，居然是这个诡异的原因。AC结合疫苗上市多年，为什么还不淘汰落后的A群、A+C群多糖？为什么还不改一下系统？也真是搞不懂。

再看接种间隔。以上任何一个疫苗说明书上的间隔是1个月，但实际情况下，流脑疫苗要隔3个月，即9月龄时才会轮到第二针，因为系统就是这样设置的，及时免疫是不指望了，晚打总比不打好吧。

刚妥协了接种间隔再看接种剂次。如果你的社区医院正好有罗益A+C结合疫苗（打两针），太好了，至少可以填满2针的空了。但如果你的社区医院只有云南沃森呢？按说明书那可是需要打三针的啊，但我看到很多家长反映孩子的第三针就这么消失了。我不知道有多少社区医生可以按照说明书来，没有空来记录可以将第三针写到二类疫苗空白的记录栏中啊，写哪里不是问题，孩子的健康才是关键。

《预防接种工作规范（2016版）》 2.2.1条规定：根据国家制定的第二类疫苗使用指导原则或国家、省级发布的接种第二类疫苗建议信息或疫苗使用说明书接种第二类疫苗。

翻译以上条文：如果有 “国家制定的第二类疫苗使用指导原则或国家、省级发布的接种第二类疫苗建议”就按这个来。如果没有以上，那么就按说明书来。而混乱的流脑疫苗并没有有效的国家、省级指导建议，所以只能按照说明书来。法理依据找到了，那么实际操作呢？刚才说了任何多出一针、提前，系统都是不支持的。但各位，孩子是自己的，只有自己能为孩子的健康负责。系统是为疫苗服务的，我们需要做的是改系统而不是拒绝打疫苗。

所以如果只在大陆接种，建议各位选择自费结合疫苗替代多糖疫苗时，积极争取按照产品说明书上的剂次、间隔，力争为孩子实现最好的保护。家长自己不要求，接种医生更没动力帮你谋划。如果接种医生仍然不同意，那么换一家，如果还是找不到肯按说明书接种的，那么好办，向北京疾控反应、打12320。接种医生只是执行者，这种政策层面的事应该由上级主管部门来协调。你要问我打了会有用么？不知道。我只知道不打肯定没用。反应的多了，问题就凸显了，这个问题说不定就解决了。当然很多家长条件允许，实在不想费力反应以上问题，那么可以选择去国外接种。

之前说美国、英国、等地都有最先进的流脑疫苗，但考虑各地疫情不同，具体接种程序差别挺大， 以下请各位了解。

根据美国疾控中心官网上的介绍，ACWY结合疫苗适用人群扩大到2月龄—55岁。流脑B型疫苗适用于10岁以上人群。

前几天看到一个新闻，真是让人振奋。GSK公司宣布，其B型脑膜炎疫苗Bexsero已获得美国FDA的突破性疗法认定（BTD），用于在2-10岁的儿童中预防由血清组B型脑膜炎球菌引起的侵入性脑膜炎球菌病（IMD）。

英国国家医疗服务体系网页上的接种流程：

• 流脑B型：8周、16周、12月龄接种三针。
  

• 流脑C+Hib：12月龄。

• 流脑ACWY：14周岁。

  
  

英国从2015年9月开始实施针对1岁以下婴幼儿的流脑B型疫苗计划。我不忍心放的那张照片上的Faye当时已经超龄，只能选择自费接种，就是因为没有及时接种导致染病失去了小小的生命。

Faye的父母向政府呼吁应该加大疫苗宣传、让所有年龄段的小孩都可以享受免费的流脑B疫苗，但目前英国政府也没有实现全部免费。即使如人均GDP高出我们很多的英国都没有做到全年龄段的免费，更别提自费疫苗名单还有那么长的中国。政府层面没法顾全的部分，身为父母应该承担起自己的责任。还是那句话，孩子是你自己的，只有你能负责。我计划在kiwi18月龄打完五联最后一针后，去打流脑B，希望美国2-10岁可以注射的流脑B疫苗早点上市。

接种程序：

• Menactra，生产商：。9月龄第一针，12月龄第二针。如果从12月龄起接种，只需要一针。价格：每针960港币。

• Nimenrix，生产商：葛兰素史克。2017年更新了接种程序，最早可以6周接种第一针，第二针间隔两个月后再接种，12月龄再接种一针。如果从12月龄起接种，只需要一针。价格：2000港币左右。

  
  

从及时防御和保护最优角度，Nimenrix优势明显，但成本增加不少，需要家长综合考虑。我们选择的是Menactra，具体原因后面展开。各家医院备货不同，有的医院只有其中一个品牌的疫苗，所以去之前建议先咨询。

当我准备动身去给kiwi接种四价结合疫苗时遇到了一个怎么衔接的问题，这让我惆怅很久。

• 四价之前和之后不在大陆接种任何流脑疫苗

  
  

这当然是最合理的，打个不合适的比喻：谁吃了顿大餐又饱又爽还要去吃剩饭呢。处理经验：在需要打6月龄A群时明确告诉接种医生我们不进行接种，在小绿本上写明要去打四价，医生同步会在系统中备注。这条目前行得通。

之后不接种可能会引发的问题：在3岁、四年级被要求打A+C群时也拒绝。理由：已经完成了免疫，为什么要多打。你可能会说多打权当加强免疫了，但没有科学数据证明这个衔接没问题，也不要指望会有人告诉你肯定没问题，因为没有哪个脑子不对的人会去做这个实验。所以家长需要积极沟通，同时希望到时候国内流脑疫苗能与世界接轨或有关部门在各位爸妈的不停“骚扰” 下更新观念。

以上方案有个隐患：在3岁上幼儿园时会不会要求补种？因为6、9月只有一针记录，不能填满两行格子。这一点我纠结了很久，其实按照目前国内流脑的疫情水平，12月龄时去打一针四价从保护效果、成本核算来看最优，但这就意味着6、9月龄的A群空格内只有一条记录，以国内AC结合替代A群时死板的接种理念，请他们接受这个我没把握。所以当时我做了妥协，为了能符合两条记录，我们9月就动身了。当然也有好处，就是早3个月保护起来，缺点就是多跑一趟，这也是无奈的选择。

• 如果已经在国内接种了A群、AC结合、A+C多糖、ACWY多糖的还想去接种四价怎么办？

  
  

这个问题现在没有统一答案。国内接种医生连以上四种怎么衔接都没搞明白，更别指望能明白怎么和流脑四价结合疫苗衔接。而医生也搞不明白，因为与一个落后N年的疫苗衔接，他们也没有指引。不过我之前看到微博上有人反馈一些医疗机构（非医院）拒绝给已经在国内接种过落后流脑疫苗的孩子接种四价；也有机构认为两年的间隔比较安全。所以建议：与医生充分沟通，相信他们的判断。我好朋友的小孩今年3岁，已经在国内接种过两剂A群，3岁的A+C多糖一直没有接种，准备去直接接种四价结合，据她和医生沟通的结果，目前可以接种。如果她的小孩完成接种，就只有一条记录，也会出现我上面提到的问题。

看到这里，大家是否已经要放弃这个折腾的过程了？还是那句话：孩子是自己的，孩子的健康重要还是符合记录重要，爸爸妈妈们自己来拿主意吧。我会坚持下去，只有坚持的人变多，质疑的人变多，问题才能显现，才可能解决。当然我们也希望政府及早更新流脑疫苗，与世界接轨。父母就可以腾出精力做别的事，而不是成天研究疫苗好不好，怎么打最有效。

Kiwi9月龄时去接种了第一剂Menactra，因为这个月龄没有其他针，所以成本有点高。从目前疫情考虑，12月龄去接种一剂并同时接种PCV13、四痘是最优的方案。但可能会出现以上我说的记录填不满被认为漏针的问题。所以还是妥协了，决定9月就去。毕竟比12月龄早3个月保护还有些优势的。接种医院：港安，疫苗费用980港币；诊费800港币。小孩无任何不适。

有人问我为什么总是选择港安医院，那就顺便提一下在哪里可以打针及各自优缺点，我的选择理由自然就浮现了。

• 母婴健康院，类似大陆的社区医院。 

• 各大私立医院，就是耳熟能详的明星生子、看病的地方。

• 与大陆中介有合作关系的各类诊所。

  
  

母婴健康院

• 优点：价格便宜。

  
  

• 缺点：

1. 只能在每月第一个工作日电话预约，名额较少，下图是我从卫生署家庭健康服务网站截下来的，大家可以看看名额多紧俏。

2. 位置不算便利。一般大家都在九龙、港岛活动，我就截取了九龙、港岛的医院列表，大家看看是否方便。

各大私立医院

• 优点：

1. 有专业的医生，很多问题都可以得到满意解答。因为曾经在买保险体验过各类检查，有幸深入了解了的各类医疗机构：化验所、诊所、医院。一个感觉：每个可以行医的大夫都有非常多的Title，专业水平高，信赖程度高。

2.  预约比较方便，我遇上可以用邮件预约的。

• 缺点：看医生当然有诊费，不算便宜。

  
  

与大陆中介有合作关系的各类诊所

• 优点：

1. 通过中介来预约，比较方便；但是想越过中介自己去约，一般不会搭理你。 

2. 位置通常都非常方便，比如海港城楼上就有好几家。

• 缺点：

1. 只打针，不会有医生诊断。

2. 价格不便宜，有的还会额外搭售一些体检套餐。

   
   

所以，好不容易遇到一个有耐心、医术高超、理念先进的医生，可以抓住机会问N多问题，且都能得到详细解答、满意回复。对于我这个出门都自己打理行程的人来说，去私立医院当然最合适了。当然如果你的孩子有高端医疗保险，可以覆盖的门诊、疫苗、体检等，那么没得挑，只能去私立医院啦。

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