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这篇文章我写得最艰难，头绪太多，但我还是坚持啃这块硬骨头。如果你仍然看不明白，那是我水平不行，抱歉了。
上一篇 流脑疫苗，我国与世界主流的差距很大，提到我国大陆的流脑疫苗与国际主流的流脑疫苗之间，存在巨大的鸿沟。
大陆现有4种流脑疫苗：免费的流脑A群多糖疫苗和AC多糖疫苗；自费的流脑AC结合疫苗（包括AC结合-hib联合疫苗）、4价多糖疫苗。但这些疫苗并不能为孩子提供全面和持久的保护，目前国际上免疫效果最好、最全面的流脑疫苗是以下两种：
【流脑4价结合疫苗】
目前有3个厂家提供：，诺华公司的Menveo（2010年上市），史克公司的Nimenrix（2012年上市），可以预防流脑A群、C群、W群（即W135群）和Y群。
目前，有证据表明Menveo的效果要略优于Menactra。
【流脑B群疫苗】
目前有2个厂家提供：辉瑞公司的Trumenba（2014年上市），史克公司的Bexsero（2015年上市）。
香港目前有提供4价结合疫苗（Menactra和Nimenrix），但还没有引进流脑B群疫苗，对于占大陆流脑疫情近50%的流脑B群疫情还无法预防，这是一个很大遗憾。澳门和台湾的情况不太了解，如果有网友知道请告诉我。
中国范围内暂时接种不到B群疫苗，本文不做详细讨论。有机会可以去国外接种B群疫苗，美国目前是10岁起接种，Trumenba接种3剂（0月、1月、6月各1剂），Bexsero接种2剂（间隔≥1个月）。英国使用Bexsero接种3剂（2月龄、4月龄、1岁各1剂）。
本文重点要讨论：在中国范围内（大陆+香港），如何接种流脑疫苗实现对孩子的最佳保护。
这个问题分为两种情况：只能在大陆接种/可以去香港接种。
第一：只能在大陆接种。
最佳保护方案：3、4、5月龄接种AC结合疫苗，3岁和6岁接种4价多糖疫苗。
AC结合疫苗不同年龄起接种，接种的剂次数不同（最多3剂，最少1剂），请务必按说明书上的剂次和间隔接种，才能取得最佳效果。这个过程中最容易出现的3个问题：
接种医生只允许从6月龄起接种。6月龄只是A群多糖疫苗的最早接种年龄，不是AC结合疫苗的最早接种年龄，但中国的接种医生的观念里普遍认为【流脑疫苗只能从6月龄起接种】，这就好比用自行车限速要求去限制小轿车的速度，属于削足适履，严重影响保护的及时性。脑膜炎球菌不理睬这种奇葩规定，该感染3～5月龄的孩子，还是会去感染。扭转接种医生这种落伍的观点的办法，我觉得是把潜在的风险与他们的观点联系起来。如果接种医生坚持6月龄起接种AC结合疫苗，那么你就告诉他：这样接种不符合说明书的推荐，如果孩子在6月龄前感染流脑，责任全部归你们。
接种医生按3个月间隔接种AC结合疫苗。这个问题和第个问题类似，也是用A群多糖疫苗的规定去限制AC结合疫苗，同样会影响到保护的及时性。解决办法同上。
接种过AC结合疫苗者，3岁和6岁还安排接种AC多糖疫苗。由于AC结合疫苗免疫效果好，不需要用AC多糖疫苗去较强，所以我在方案里用4价多糖疫苗替代了AC多糖疫苗，目的不是为了加强对A群和C群的保护效果，而是增加对W群和Y群的保护。问题在于，如果当地没有4价多糖疫苗，接种医生很可能为了接种证上不留空白（接种记录空白则意味着漏种疫苗，而免费疫苗一般不允许漏种），用AC多糖疫苗来完成任务。我的建议是：如果有4价多糖疫苗就接种，如果没有而只有AC多糖疫苗，则不必接种。
第二：可以去香港接种。
如果可以去香港接种4价结合疫苗，那么关键问题就是如何与大陆的流脑疫苗衔接，又分两种情况。
第一种情况：从未在大陆接种过流脑疫苗者。这倒是好办，可以直接在香港接种，如下：
Menactra：有2种程序，一种是9月龄和12月龄各接种1剂，间隔≥3个月；另一种是12月龄起接种1剂。
Nimenrix：12月龄起接种1剂。
Menveo（香港没有，仅供参考）：有3种程序，2、4、6、12月龄各1剂；7月龄～23月龄接种2剂，间隔≥3个月，且第2剂必须满12月龄；24月龄起接种2剂，间隔≥2个月。
第二种情况：已在大陆接种过流脑疫苗，如何在香港接种4价结合疫苗？接种后是否还要在大陆接种流脑疫苗？
这是最难回答的问题，目前不存在现成答案，所以香港医生也不知道该怎么办，往往会拒绝给予接种，或者要求间隔1年或3年再给接种4价结合疫苗（香港医生这是参考大陆的流脑疫苗间隔要求，其实并不适用于与4价结合疫苗的衔接）。
为了攻克这个难题，我将从各种权威文件的观点以及从疫苗作用原理角度进行合理推断，给出个人建议。我会尽量把已知的信息呈现给大家，我的立场是最大程度保护孩子健康。各位网友如有不同意见，可以各抒己见，勿喷。
首先，第二种情况不存在现成答案的主要原因是：4价结合疫苗尚未在大陆上市，大陆不可能去研究现有的4种流脑疫苗如何与之衔接。国际上主流已经是4价结合疫苗，也几乎没人去研究如何与技术落后的流脑疫苗如何衔接。
其次，就算是大陆的4种流脑疫苗，它们之间该如何衔接，目前还不明朗。
国家卫计委于2016年底发布了最新的2016版《国家免疫规划疫苗免疫程序说明》（简称《说明》），这个《说明》的主要目的是规范免费疫苗的接种，在复杂的流脑疫苗问题上，仅仅规定【如果接种AC结合疫苗，可以替代A群多糖疫苗】，还有以下3个重要问题没解决：
①接种了A群多糖疫苗，为了提高保护效果，是否可以再接种AC结合疫苗，以及如何接种？
②接种AC结合疫苗时，是应该按A群多糖疫苗的程序接种还是按AC结合疫苗的程序接种？
③接种过AC结合疫苗后，是否还需要接种AC多糖疫苗？
第①个问题不解决，会妨碍儿童获得最佳的保护。
第②个问题不解决，会造成AC结合疫苗被削足适履地按A群多糖疫苗的程序接种，无法发挥最佳保护效果。
第③个问题不解决，会造成孩子白白接种AC多糖疫苗，因为世界范围内的流脑疫苗接种程序安排来看，不需要再用多糖疫苗来加强之前接种的结合疫苗的效果。
大陆现有4种流脑疫苗就已经够乱了，如果再加入4价结合疫苗，简直就无解了。大陆的AC结合疫苗于2007年上市，4价多糖疫苗于2008年上市，在应用了将近10年后，最新版《说明》里仍然没有讲清楚这4种流脑疫苗如何衔接，可见这种疫苗之间衔接研究确实不易。
最后，我查阅了关于流脑疫苗的权威资料，将相关信息整理如下：
世界卫生组织的流脑疫苗立场文件（2011年）：婴儿和成人中复种
C
群多糖疫苗后有低免疫应答现象；如果接种过含A群多糖的疫苗（包括我国大陆的A群多糖疫苗、AC多糖疫苗和4价多糖疫苗），仍可以接种流脑A群结合疫苗；结合疫苗具备潜在的群体保护效应和较高的免疫原性，优于多糖疫苗，尤其在
2 岁以下的儿童；目前尚无针对X群的疫苗。
普罗特金的《疫苗学》第5版：5岁以下儿童接种A群和C群多糖疫苗产生的抗体主要是无杀菌活性的抗体，5岁以上则产生有杀菌活性的抗体（如果只检测抗体水平，无法发现抗体活性上的差异）；C群多糖疫苗在各年龄组人群中均观察到免疫低下现象，机制尚不清楚；甲组青少年接种过4价多糖疫苗再接种4价结合疫苗，乙组青少年接种过4价结合疫苗再接种4价结合疫苗，甲组的4个型别抗体要明显低于乙组，而且C群更加明显，甲组的最终抗体水平仍能达到普遍认可的保护水平，但是否会快速衰减，是否会增加患病风险，都还是未知数；对于2～10岁儿童，如果接种过4价多糖疫苗，建议2-3年后接种4价结合疫苗。
Menactra、Menveo的说明书：无与其他流脑疫苗衔接的信息。
Nimenrix的说明书（表13）：有一项研究针对已种4价多糖疫苗者和未种任何流脑疫苗者，再接种Nimenrix。结果两组研究对象针对4个流脑型别的抗体阳转率都是100%，但已种4价多糖疫苗者的4种流脑型别抗体，比未种任何流脑疫苗者都低了50%左右（A群低47%，C群低65%，W群低49%，Y群低44%）。
上述资料中未提及流脑疫苗单独接种或不同种类流脑疫苗前后接种会导致明显的安全问题。
除了流脑疫苗的资料，肺炎疫苗的资料也有参考价值。肺炎疫苗也经历了从7价结合疫苗升级到13价结合疫苗的过程，厂家给出的衔接意见是：7价结合疫苗未完成全部剂次接种的，可以用13价结合疫苗完成补种；7价结合疫苗完成全部剂次的，可以再接种1剂13价结合疫苗。这个衔接意见，正好对应于接种过流脑AC结合疫苗再接种4价结合疫苗的情况。
以上信息的核心观点提炼出来就是：
A：多糖疫苗效果远不如结合疫苗；
B：多糖疫苗存在对后续疫苗的低免疫应答现象，C群更加明显；
C：接种过A群多糖疫苗再接种A群结合疫苗是可以的；
D：2～10岁儿童接种过4价多糖疫苗后2～3年再接种4价结合疫苗。
E：接种过AC结合疫苗，可以再接种4价结合疫苗。
F：不同种类流脑疫苗交替接种不存在安全性问题。
基于上述核心观点，我给出以下4个建议
（前3个供香港医生参考，第4个供大陆医生参考）：
建议1：如果大陆儿童接种过1～2剂A群多糖疫苗，可以接种4价结合疫苗，与最后1剂A群多糖疫苗间隔≥1个月（基于核心观点C）。
建议2：如果大陆儿童接种过A群多糖疫苗+AC结合疫苗，可以接种4价结合疫苗，与最后1剂AC结合疫苗间隔≥1个月（基于核心观点C和E）。
建议3：如果大陆儿童接种过AC多糖疫苗或4价多糖疫苗，可以接种4价结合疫苗，与最后1剂AC多糖或4价多糖疫苗间隔≥2年（基于核心观点D）。
建议4：如果儿童在香港接种过4价结合疫苗，则视为完成流脑疫苗的接种，无需再在大陆接种4种流脑疫苗中的任何一种，且不应被视为漏种流脑疫苗，在入托入学时应给予完成流脑疫苗接种的证明。
参考资料：
世界卫生组织的流脑疫苗立场文件（中文）http://t.cn/RaZBfp9
普罗特金的《疫苗学》第5版（中文）http://t.cn/RaZB9Hi
Menactra说明书（英文）http://t.cn/RaZBEF4
Menveo说明书（英文）http://t.cn/RaZBsOv
Nimenrix的说明书（英文）http://t.cn/RaAJSWd
肺炎13价结合疫苗说明书（英文）http://t.cn/RaAS4pX
（完）
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