本文原载于《中华口腔医学杂志》2016年51卷02期
【摘要】 目的评估牙周健康者和牙周炎患者种植固定修复后机械并发症的发生情况，分析种植体软组织充满情况与食物嵌塞和种植修复体清洁效果的关系。方法随访复查2009年12月至2012年12月于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科行种植治疗且固定修复1年以上的患者103例，记录种植体机械并发症、菌斑指数、食物嵌塞、软组织指数等，并复查x线片。根据初诊时牙周情况分为牙周健康组(健康组，30例)、轻中度牙周炎组(轻中度组，36例)及重度牙周炎组(重度组，37例)，x2检验或精确概率法比较3组机械并发症的发生率；根据复查时种植体软组织充满情况分为充满组(61例)和未充满组(93例)，x2检验及Mann—Whitney U检验比较两组食物嵌塞和菌斑清洁情况。结果种植体存留率为100％(162／162)，机械并发症的发生率为9．9％(16／162)，无种植体折断或基台折断等严重并发症。健康组、轻中度组、重度组3组间机械并发症的发生率差异无统计学意义；充满组与未充满组食物嵌塞发生率差异无统计学意义(P>0．05)。健康组中，充满组种植体颊侧菌斑指数[O(O)]显著小于未充满组[l(1)](P<0．05)；重度组中，充满组种植体的舌侧菌斑指数[1(1)]显著大于未充满组[0(1)]（P<0．05）结论通过规范的牙周治疗和种植修复治疗，牙周炎患者种植体短期存留率和修复体机械并发症的发生率与牙周健康者无明显差异；对于组织缺损明显的重度牙周炎患者，修复体外形设计更应利于患者的口腔卫生维护，应慎重、适度采用关闭邻间隙的设计。
随着牙种植术和引导性骨再生技术的广泛开展，种植修复逐渐成为牙周炎患者的重要修复方式。国外研究显示，在完善的牙周治疗基础上，慢性牙周炎患者亦可获得较好的种植修复效果，其10年存留率可达90％以上”叫。然而，我国牙周疾病患病率高、病情重、就诊率低，多数患者未能及时治疗导致因牙周炎失牙部位常存在严重的软、硬组织缺损，需采取自体骨块移植、上颌窦提升、引导性骨再生及软组织移植等复杂手术重建缺损，增大了种植体植入位置、角度设计的难度；且重度垂直骨高度的降低常造成种植牙临床牙冠增高，加之后牙区解剖因素(下颌神经管、上颌窦)限制种植体的植入长度，易导致修复体冠根比增大；重度牙周炎患者缺牙数多，修复体上部结构设计更加复杂。以上因素加大了重度牙周炎患者种植设计的难度，若种植手术或修复设计违背力学原则，可产生不良应力，增加种植修复体机械并发症的发生。
因重度牙周炎失牙位点常存在大量骨缺损，导致种植修复后种植体软组织完全或部分丧失。有研究发现，种植体软组织的充满程度与种植体邻接触点至骨嵴顶的距离相关：种植体与天然牙之间软组织高度约4mm。而90％以上的种植体间软组织高度≤4 ram(平均3．4 ram)。当接触点至骨嵴顶距离>4 mm时，软组织难以完全充满牙间隙。通过修改修复体邻接触点，软组织向延长接触区以减小或消灭邻间隙黑三角是种植美学中经常采用的修复体设计方法。对重度牙周炎患者，部分修复医师常通过这种修复设计减小种植体邻间隙，使软组织充满，以改善美学效果并减少食物嵌塞。这种修复设计是否能达到预期效果，是否会影响种植体清洁，尚需更多临床研究证实。因此，本研究的目的旨在评估我国牙周健康者和牙周炎患者种植固定修复后机械并发症的发生情况，并分析种植体软组织充满情况与食物嵌塞及种植修复体清洁效果的关系。
本研究的实施过程符合赫尔辛基宣言的伦理原则，研究方案通过北京大学医学部伦理委员会审核(批准号：IRB00001052—09056)。
1．研究对象选择：本试验设计为回顾性队列研究，参照以下纳人标准，于2013年11月至2014年11月通过电话或短信召回患者。
(1)入选标准：①2009年12月至2012年12月于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科接受种植固定修复的患者，包括种植体支持单冠、固定桥或单端桥修复；②种植体负载1年以上；③有完整病历记录，包括既往牙周状况及种植体曾出现过的修复体相关并发症；④自愿参与本研究。
(2)临床检查：所有患者在种植前均已接受完善的牙周检查及治疗。医师在初诊时根据1999年牙周病分类标准对患者进行诊断，所有诊断为慢性牙周炎或侵袭性牙周炎的患者在洁治后进行全面的牙周检查(T1)，使用Williams牙周探针行全口牙探诊，检查每颗牙唇(颊)舌(腭)侧近中、6个位点的探诊深度，并根据患者具体情况制定个性化治疗方案，包括牙周基础治疗、手术治疗及维护治疗。所有患者均在牙周疾病控制良好的基础上行种植手术，种植治疗前均签署知情同意书。所用种植体为Straumann系统种植体(瑞士，巴塞尔)，手术过程遵照操作手册。种植体早期或延期负重，南经验丰富的医师完成修复。术后、修复即刻及复查时拍摄平行投照根尖x线片。共103例患者人选本项研究。
2分组：根据初诊时牙周疾病诊断及程度(T1)对受试者进行分组：
(1)牙周健康组：简称健康组，牙周相对健康，包括部分菌斑性龈炎患者，无探诊深度f>4 mm的位点。共纳人30例。
(2)轻中度牙周炎组：简称轻中度组，探诊深度>5 mm位点百分tL～<30％，或探诊深度>6 mm位点≤10％的牙周炎患者。共纳入36例。
(3)重度牙周炎组：简称重度组，探诊深度>5 mnl位点百分比>30％，且探诊深度>6 mm位点>10％的牙周炎患者。共纳入37例。
3．种植复查：对符合纳入标准的回访受试者进行全口牙周检查(T2，检查同初诊)及种植修复体复查，记录患者年龄、性别、全身隋况、种植体数和缺牙数。
根据公式计算种植体临床冠根比，种植体临床冠根比=(种植体临床冠高度+光滑颈部高度)÷种植体骨内长度。
种植体检查指标：种植体存留或丧失、种植体临床冠根比、种植修复体机械并发症(包括既往病历中记录的并发症)、种植体颊舌侧菌斑指数(implant plaque index，PLIi，Silness&Loe)、种植修复体食物水平及垂直嵌塞隋况、种植体邻接触情况及种植体近远中软组织指数(papilla index of implant，PI，Jemt，1997)。
种植修复体机械并发症是指种植修复后种植体、上部结构和(或)两者连接处发生的机械性并发症，主要包括种植体及修复体相关的螺丝、基台、种植体折断，修复体损坏，固位力丧失，基台或螺丝松动，螺丝孔封闭树脂脱落等。
种植体邻接触情况包括近远中接触松紧度及邻面接触区殆龈向范围的检查。用含蜡牙线检查邻接触区，牙线难以通过或阻力过大计为邻接触过紧；遇到一定阻力但能通过计为邻接触正常；无阻力通过计为邻接触丧失。通过x线片检查邻接触区殆龈向范围，若接触区延长至邻牙牙冠的软组织向113以下则计为接触区过长。
种植体近远中PI标准如下，0：无软组织填充牙间隙；1：软组织充满牙间隙<50％；2：软组织充满牙间隙≥50％，但<100％；3：软组织完全充满牙问隙；4：软组织增生。如种植体周围软组织存在炎症，则先进行治疗，待炎症消退后再记录PI。
根据种植体近远中P1分为两组：①充满组，近远中软组织充满间隙的种植体，即近中和远中PI=3，61例；②未充满组，近中或远中软组织未完全充满间隙的种植体，即近中或远中PI<3，93例。近远中为牙线无法进入的联冠或固定桥体或无邻牙时，则不记录邻接触及软组织情况。
计算初诊及复查时全口天然牙探诊深度>6 mm及探诊深度>5 mm位点的的百分比。
4．统计学分析：应用IBM SPSS 19．0(IBM，美国)统计软件对资料进行统计学分析。统计各组例数及种植体数、性别、修复体类型、修复体固位方式、种植体临床冠根比、各类机械并发症、Pi分布。采用均值±标准差表示年龄及随访时间，以中位数(四分位数问距)表示种植体平均PLIi。计量资料采用Shapiro—Wilk W检验判断是否符合正态分布，两两比较符合正态分布者采用独立样本t检验，非正态分布者采用Mann—Whitney U检验。计数资料等采用百分比表示，用)(2检验或精确概率法进行比较。各项分析均以双侧P<O．05为差异有统计学意义。
1．患者及种植体一般情况：参照纳人标准，电话或短信召回患者103例，男54例，女49例，平均年龄44．5岁(19～73岁)，平均随访时间27．5个月(12—59个月)。共复查种植体162枚，其中单冠修复149枚(92．0％)，单端固定桥修复1枚(0．6％)，双端固定桥修复12枚(7．4％)。所有种植体均采用贵金属烤瓷修复，螺丝同位67枚、粘接固位95枚。
健康组30例，34枚种植体，平均随访(33．9±10．6)个月；轻中度组36例，57枚种植体，平均随访(23．2±11．2)个月；重度组37例，71枚种植体，平均随访(28．9±13．5)个月。轻中度和重度组人均缺牙数及种植修复体临床冠根比均显著大于健康组(P<O．01)(表1，2)。轻中度和重度组均有部分种植体邻接触区过度延伸至软组织向1／3(图1)。
初诊(T1)及复诊时(T2)，重度组平均探诊深度>6 mm及探诊深度>5 mm位点百分比均显著高于轻中度组(P<0．05)。轻中度及重度组患者通过种植前后系统的牙周治疗，复查时上述牙周临床指标均较初诊时显著改善(P<0．01，表3)。
2．种植体存留率及机械并发症发生情况：3组患者在观察期内均无种植体失败，种植体存留率为100％。162枚种植体中发生机械并发症的共16枚(9．9％)：3枚(1．9％)崩瓷；3枚(1．9％)基台螺丝松动；5枚(3．1％)粘接固位的种植修复体丧失固位；5枚(3．1％)螺丝固位的种植修复体螺丝松动(其中1枚修复体同时伴有螺丝孔封闭树脂脱落)。无种植体折断或基台折断等严重并发症。健康组、轻中度组、重度组分别有1、4、3枚螺丝固位种植体及3、0、5枚粘接固位种植体发生机械并发症。螺丝固位与粘接固位种植体机械并发症发生率『分别为11．9％(8／67)及8．4％(8／95)1差异无统计学意义(P>0．05)；健康组、轻中度组及重度组患者机械并发症发生率f分别为11．8％(4／34)、7．0％(4／57)及11．3％(8／71)1差异亦无统计学意义(P>0．05)。
3．种植体邻接触松紧度与食物嵌塞的关系：种植体近中邻接触正常者占76．2％(1 15／151)，8．6％(13／151)接触过紧，15．2％(23／151)接触点丧失；远中邻接触正常者占75．2％(100／133)，15．0％(20／133)接触过紧，9．8％(13／133)接触点丧失。近远中邻接触情况在健康、轻中度及重度3组间差异无统计学意义(P>O．05)。接触点异常的种植体食物嵌塞发生率与接触点正常者『分别为18．2％(18／99)、23．6％(13／55)1差异无统计学意义(P>0．05)。
4．种植体软组织充满情况与食物嵌塞及清洁效果的关系：见图2。健康和轻中度组近中／i丞中软组织充满间隙的种植体分别占57．6％(19／33)／72．7％(24／33)和61．1％(33／54)／61．7％(29／47)，显著高于重度组[29．0％(18／62)／37．3％(19／51)1，且3组近远中P1分布百分比差异有统计学意义(P<0．05)。充满组与未充满组的食物嵌塞窜分别为26．2％(1 6／6 1)、16．1％(15／93)]差异无统计学意义(P>0．05)。健康组中，充满组种植体颊侧PLIi[O(O)]显著低于未充满组[1(1)](P=O．013)；重度组中，充满组种植体舌侧PLIi[1(1)]显著高于未充满组[0(1)](P=O．013)(表4)。图3示1例重度牙周炎患者修复体软组织充满邻间隙，邻接触区过长，舌侧菌斑堆积。
1．本研究中种植修复体机械并发症的发生率与国外研究结果类似：Pjeiursson等和Jung等于2012年发表的两篇系统综述分别评估了种植体支持单冠和双端同定桥修复5年后机械并发症的发生率，发现种植体支持单冠的机械并发症发生率为16．4％，种植体支持同定桥为28．9％。本研究中种植修复体机械并发症发生率仅为9．9％，低于L述两种常见的种植固定修复体，这可能与随访时间稍短(平均随访时间27．5个月)有关：Pjetursson等和Jung等研究还发现，种植体支持单冠最常见的机械并发症为螺丝松动(8．8％)，其次为同位丧失(4．1％)；种植体支持同定桥最常见的机械并发症为修复体崩瓷(1 3．5％)，其次为螺丝孔封闭树脂脱落(5．4％)：本研究中92．0％的种植体采用单冠修复，与上述研究中种植体支持单冠机械并发症的构成类似，螺丝松动(3．1％)及同位丧失(3．1％)发生率较高，且无种植体折断等严重的机械并发症发生南此可见，通过规范的种植修复操作，我国牙周炎患者的种植修复也可获得与围外研究类似的结果.
2．牙周炎患者修复体机械并发症发生率与牙周健康者无明显差异：本研究结果显示，牙周炎患者尤其重度牙周炎患者较牙周健康者缺失牙显著增多，且因缺牙区存在大量垂直骨高度丧失，其种植修复时冠根比显著增大、然而，健康、轻中度、重度3组间机械并发症发生率差异无统计学意义，种植体存留率为100％。Salvi和Bragger通过分析1966至2008年的1 1 1篇文献，系统评估了引起了植枝修复体机械及技术并发症的影响因素，发现冠根比增大、缺失牙增多并未显著增加修复体机械并发症的发生．与上述研究类似，本研究也证实尽管重度牙周炎患者的种植难度更大，但经过正确的种植设计可以避免重度牙周炎患者种植修复体胎力异常、应力集中等情况，种植修复的预后效果可与牙周健康者同样良好。
3．种植修复体软组织是否充满与食物嵌塞无确切关系：埘于重度牙周炎患者，若通过延长接触区强行使软组织充满可能更易引起舌侧菌斑聚积，为保证牙周炎患者种植修复的长期稳定性，除应关注机械并发症以外，还应注重预防种植体周同炎等生物学并发症。2008年欧洲牙周病学会共识报告指出，经过治疗的牙周炎患者较无牙周炎病史者可能具有更高的种植体周同炎易感性。Wang等研究中国人群口腔卫生状况与种植体周围炎的关系，发现菌斑是引起种植体周闱炎的一个局部闪素，并具有位点特异性：冈此，如何制作利于菌斑控制的修复体，是牙周炎患者种植修复的挑战。一些学者认为，种植体软组织丧失不仅引起美学问题，也会导致食物嵌塞。本研究随访发现，近一半的重度牙周炎患者进行种植修复时采用修改修复体邻接触点、软组织向延长接触区的方法消除三角间隙，以期减少种植区域的食物嵌塞及菌斑聚积。本研究结果显示，软组织是否充满与种植体食物嵌塞并无必然联系，其原因可能是造成食物嵌塞有多方面因素，如邻牙接触情况、咬合关系、软组织充满情况、修复体形态等，并非仅由软组织充满情况决定。另外，本研究中大部分受试者为牙周炎患者，种植区域伴有重度牙槽骨吸收，在缺牙前多存在牙间隙增大、龈退缩或消失，不同于健康牙与牙周组织的关系。此外，本研究还发现，健康组软组织未完全充满的种植体较充满者颊侧更易发生菌斑聚积；重度组软组织充满的种植体较未完全充满者舌侧更易发生菌斑聚积。究其原因可能是牙周健康者由于未养成使用牙缝刷的习惯，当存在牙间隙时不能通过刷牙、牙线等方式完全清洁邻面菌斑；而重度牙周炎患者存在严重的垂直骨高度丧失，若不考虑种植体应有的外形凸度和外展隙，强行延长邻接触区减少牙间隙以达到软组织充满，可能导致修复体自洁困难；此外，由于修复体外形不佳、邻面接触区过长及牙间隙消失，患者无法通过刷牙、牙缝刷等清洁方式有效清理颈部菌斑。因此，对于重度牙周炎患者种植修复设计的理念和要求应区别于牙周健康者。对牙周健康者，在种植修复时应尽可能恢复软组织充满，对存在少量骨缺损的患者可以通过软硬组织增量手术，促进软组织重建；而对重度牙周炎患者的种植修复更应注意科学设计修复体形态，不仅要恢复牙齿邻面外形凸度，促进食物排溢，还应注意不强行延长修复体邻接触区，应留有适当间隙，以利于清洁和自洁，维持长期疗效。
本研究结果还提示，在种植随访过程中，牙周医师不仅应关注患者牙周和种植体周围组织状况，还应复查种植修复体，尽早发现问题。对牙周健康者，若存在软组织丧失的种植体，应指导患者使用牙线、牙缝刷清洁邻面菌斑(尤其颊侧位点)。对重度牙周炎患者，若存在修复体外形不良的种植体，应告知患者注意清洁种植体龈缘菌斑(尤其舌侧位点)，预防种植体周围炎，必要时调磨甚至重制修复体。虽然我国牙周炎患者的牙周组织破坏重，但通过规范的牙周治疗和种植修复治疗，仍可获得良好的修复效果，且其修复体机械并发症发生率与牙周健康者无明显差异。对牙周炎患者而言，减少食物嵌塞、保证种植体自洁效果的关键在于适应个体情况的良好的修复设计，而非种植体软组织充满。对于重度牙周炎患者，修复体外形设计应更加慎重，可适度采用关闭邻间隙的方法，切忌妨碍种植体自洁和患者口腔卫生的自我维护。
(收稿日期：2015-08-28)
(本文编辑：孔繁军)
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