来源：三联生活周刊、土摩托看世界
最近几年大陆患者出境看病的现象越来越普遍，根本原因就在于我国的医疗产业在思想观念、制度设计、人才培养和经济投入等方面全面落后，已经无法满足人民群众日益增长的健康需求了。好在中国有关部门已经意识到了这个问题，医疗系统的改革迫在眉睫。
公立医院和私立医院
中环是最繁华的街区，高耸入云的写字楼一幢挨着一幢，密不透风。从冠君大厦4层的一扇窗户望出去，正好可以看到著名的皇后大道中。这条被写进流行歌曲中的著名马路是中环地区的主干道，路上行驶的车辆开得飞快，对于熟悉北上广深市中心行车速度的国人来说，简直快得不可思议，好在玻璃窗的隔音效果非常好，把室内外分隔成了两个完全不同的世界。
来自浙江嘉兴的53岁的彭菊芬女士此刻正坐在窗边的一把躺椅上，默默地看着自己的丈夫和两个儿子兴高采烈地展示刚买的运动衣。彭女士自己也是一身运动衣打扮，只是因为室内空调开得太足，上身多加了一件外套。她肤色黝黑，身材微胖，神情略显疲惫，除此之外看不出任何异样，不会有人知道她是一位晚期肺癌患者，而且已经和病魔斗争了5年。
这是一间30平方米左右的长条形大开间，用布帘子隔出了好几个相对独立的小空间，每个空间里都放置了一把躺椅，除此之外别无他物。原来这里就是综合肿瘤中心的化疗室，彭女士正在打点滴。同屋还有好几位病人也在“吊水”，这是人的说法。奇怪的是，那几位患者无一例外都是一个人来的，没人陪伴，其中一位中年男人一边“吊水”一边看报纸，一副很悠闲的样子，一点也不像是正在做化疗的癌症病人。
在综合肿瘤中心看病的彭女士与家人（袁越 摄）
“医院对病人的照顾非常好，管理方式也很人性化，所以本地患者都是一个人来吊水，吊完就走，不像内地，吊个水还要住院，一大帮亲戚朋友轮流请假陪床，无论是病人还是家属都开心不起来。”彭女士的大儿子鲍家龙对我说，“以前我妈在内地做化疗，一个疗程三天，天天在医院里吐。在只要来这里吊两小时水就可以回旅馆了，即使要吐也是在旅馆里吐，这一点让我妈感觉舒服很多。”
鲍家龙还告诉我，同样的化疗药，不知为什么国内的副作用比的大，而且医生针对副作用开的止痛药效果也比国内好得多。以前他妈妈一直对化疗有抵触情绪，现在好多了。
还有一点很重要，那就是国内医生往往只照顾病人的生理，不重视病人的心理。”鲍家龙补充到：“像癌症这种病，前期当然是药重要，但到了后期，病人的心理健康更重要。没有好的心态，病人是会被吓死的，医院在这方面做得非常好，对病人照顾得非常得体。”
彭女士的情况绝不是个案。我在采访中发现，很多来看病的内地病人都对医院的人性化服务印象深刻。比如，上海一家跨国公司的中方雇员李歆在接受采访时告诉我，他岳父几年前第一次去旅游时突发急性，被当地导游送到了荃湾港安医院。
一开始老人家非常担心自己人生地不熟，看病会很麻烦，没想到那家医院把老人照顾得非常妥帖，甚至专门为他配了名普通话翻译，他有任何问题都会立即得到医生护士耐心细致的回答。退烧后老人回到上海继续治疗，就诊体验立刻差了许多，两相比较愈发觉得医院好。
当然了，李歆事先花了72块钱为岳父买了份医疗保险，否则的话，当他们接到4万多港元的账单时，对医院的好感度一定会打些折扣。同样，鲍家龙虽然才31岁，却已是中国内地一家私营企业的业主，经济状况不错。作为一名孝子，他愿意不惜一切代价为母亲的治疗投入更多的金钱和精力。
不管你是否愿意承认，医疗本质上就是拿钱买命。同等条件下的两个病人，谁出的钱更多，换来的命往往就更长。但是，医疗同时又是一个非常特殊的行业，有很强的公共属性，任何一个负责任的政府都不会允许大量穷人因为出不起钱而选择在家等死。比如实行的就是全民医保政策，每一位永久居民都能够以极低的价格享受到公立医院的医疗服务，涵盖范围非常广。
不过，和全球其他一些实行全民医保的国家和地区一样，的公立医院同样面临着医生短缺和床位紧张的困境，非急诊病人经常需要等很久的时间才能看上病，于是一些有钱的病人就会选择去私立医院看病。比如彭女士所在的综合肿瘤中心和李歆岳父就诊的荃湾港安医院都属于私立医院，只不过后者是一家非营利性质的私立医院，有教会背景。
目前全球绝大多数发达国家和地区均采用这种公私结合的医疗制度，只有这样才能让所有人都能根据自身情况选择最适合自己的看病方式。但是，公私结合要想做得好，无论是公还是私都必须很纯粹才行，混杂在一起就会出问题。
比如的公立医院不但覆盖面广，而且医疗服务的质量也是全球领先的，的人均寿命之所以能够排在世界第一位，主要原因就在这里。与此同时，的私立医院收费极为昂贵，但也正因为如此，这些医院能够雇用到非常优秀的医生，医疗服务的质量甚至更高。
与此类似的就是城市交通管理。任何城市，普通居民的基本交通需求都必须得到满足，高端人群的特殊出行需要也要被照顾到，但大城市土地资源有限，两者必然产生矛盾。的做法就是投入重金发展高质量的地下轨道交通，以此来满足大部分居民的通勤需求，从而把路面道路让给那些追求快速和舒适的高端人群。
与此同时，的私家车牌照税和油价都非常昂贵，交管部门对路面交通违章的处罚也极为严厉，这才造就了皇后大道上的高车速。相比之下，内地的很多城市公共交通投入不足，私家车管理不善，交通法规执行不严，所有人都在同一条马路上抢道，最终谁也快不起来。
于是，像彭女士这样的病人，走上了跨境医疗这条路。
好医生和差医生
为了不影响同屋的其他病人，鲍家龙在肿瘤中心的会客室接受了采访，为我详细描述了他母亲的治疗经过。
原来，彭女士是在2012年6月被诊断出肺腺癌的，由于被发现时已是3B晚期，她被好几家医院判定最多只能活3个月，并拒绝接收。走投无路的鲍家龙通过朋友介绍找到了上海市肺科医院的肺癌权威丁嘉安教授，后者终于答应帮忙。由于肿瘤已经超过了5厘米，暂不适合手术，彭女士在丁教授的建议下先在肺科医院做了两次化疗，成功地将肿瘤缩小到了2厘米以下。然后，当年已是74岁高龄的丁教授亲自站上手术台，为彭女士切除了肺部肿瘤，原定两个小时的手术只用了40多分钟就完成了。
相信很多读者都会对这段描述感到似曾相识，因为彭女士的遭遇非常具有代表性。内地患者早已习惯了托关系找名医，甚至连普通的感冒发烧都要去大城市的三甲医院连夜排队挂专家号。说起来中国内地的人均医生数量并不算少，但由于不同医院的医生水平相差太大，导致好医院人满为患，好医院的好医生更是整天疲于奔命，分配给每位病人的时间少得可怜。内地医院的就诊环境和医生的服务态度之所以屡屡遭人诟病，主要原因即在于此。
出了问题自然要改。2017年4月8日，北京市启动了一项旨在推广分级诊疗的改革措施，从100天后公布的数据来看效果不错，三级医疗机构门急诊量下降了12.7%，二级医院诊疗量下降了4.9%，一级医院及社区的门急诊量上升了10%。北京市卫计委主任雷海潮解释说，新的措施使得北京地区三级医院门急诊量和基层医疗机构的门急诊量基本相当，大约各占40%。三级医院下降的门诊量，基本上转移到了基层医疗机构。
与此同时，不同职级医生的接诊量也发生了变化。改革后副主任医师门诊人次下降了10%，主任医师下降了22.7%，知名专家的门诊人次下降了15.2%，这说明患者更加慎重选择专家号，让专家能用更多的时间接诊疑难重病患者。
北京一直是中国内地医疗水平最高，同时也是医生水平最均衡的城市，改革相对容易。其他中小城市医院的医生水平参差不齐，和大城市三甲医院相差太大，分级诊疗就不那么容易推广了。改革开放前，中国内地信息闭塞交通不便，这个差距所导致的病人聚集效应还不明显，如今这两个障碍都不存在了，二、三线城市的患者往大城市集中的趋势愈演愈烈。
相比之下，那地方本来就小，再加上全盘照搬欧美的医师培训系统，使得医生的水平较为平均，病人的分流远比内地做得好。
“医生的业务培训和资质认证是由专门的委员会来负责的，不但标准统一，而且非常严格。”综合肿瘤中心的医务总监潘冬平教授对我说，“内地直到现在都还没有这样的机构，基本上都是各家医院自己培训医生，好医院和差医院培养出来的医生质量差别会很大。”
综合肿瘤中心的医务总监潘冬平（袁越 摄）
众所周知，医生大概是培训时间最长的一种职业，欧美国家想学医的人一般都要先在普通大学读4年本科，成绩优异的才能报考医学院，毕业后也不能立即当医生，还得先去正规医院实习若干年，达到一定标准后才能获得行医执照。如果想当专科医生，还得再去专科医院实习若干年，最终拿到行医资质后就可以挑选医院了。中国的培养体系很不同，高中毕业生就可以直接报考医学院，毕业后分配到某家医院，然后基本上一辈子就在这家单位工作，所有的培训和升职考核主要在本单位进行，标准参差不齐。
“的专科医生在培训期间不会只待在一家医院，而是必须在很多医院轮转，这样就可以接触到很多不同科室的医生，便于培训生们博采众长。”潘冬平对我说。
潘冬平是肝胆胰外科领域的国际知名学者，在肝癌手术方面有着很高的造诣。他告诉我，肝脏在解剖上可以分为相对独立的8个区，他在做肝癌手术时都会把肿瘤所在的那个区全部切干净，尽量减少癌细胞残留的概率。另外，他在做肝癌手术时尽量不输血，因为最新的研究表明，如果在手术时或者手术后1～2周内输血的话，会导致病人的免疫力下降，从而增加癌细胞扩散的风险。为了做到这一点，他会在切肿瘤之前先把连接肿瘤和健康组织的血管一根一根地结扎起来，然后再把肿瘤切掉。这么做病人出血很少，一般都不必输血。但是，据他观察，很多内地医生都是只把肿瘤尽快切除就完事了，出血多了就输血，这些做法都会增加肝癌复发的概率。
“我自己做肝癌手术一天最多安排两台，因为如果医生把肿瘤搬来搬去的话，也会增加癌细胞扩散的风险，所以我都尽量不用手去直接接触肿瘤，而是在周边一点一点地切，很费时间。”潘冬平对我说：“据我观察，内地医生的工作量太饱和，经常是每人每天要做4～5台手术。他认为内地好医生的手术实在太多、压力太大了，几乎照顾不过来。如果中国的卫生部门能够出台一个全国性的肝癌手术指南就好了，可惜目前还没有。
中国人民武装警察部队总医院病理科主任纪小龙教授告诉我，内地没有手术输血会增加癌细胞扩散概率的说法，但真正的肝胆专科医院在做手术时也是会尽量减少输血的。不过，很多中小城市的医院没有专门的肝胆外科，而是统一到普通外科做手术，水平就参差不齐了。
中国卫计委肯定也意识到了医生质量不均衡的问题，于2014年初颁发了《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》，建议到2020年时，中国所有新进岗位的临床医师均要在符合资质的医院接受“规培”，合格了才能行医。如今这个项目已经试行了三年，效果怎么样呢？北京医院泌尿外科主任医师刘明告诉我，效果确实有，但问题也不小。
“刚从医学院出来的学生缺乏经验，必须通过规培学习如何跟病人沟通，以及临床诊断和病例管理等等相关知识，否则是没办法独立行医的。但是，现在大多数医院都把规培生当廉价劳动力使用，他们平常的工作就是帮医生写写病历，帮病人写写遗嘱什么的，真正的诊断和治疗工作是不让他们做的。再加上目前评价规培生水平的方式就是考试，他们只要会考试就能一步一步往前走，所以大多数规培生缺乏学习的机会和动力，效果不能令人满意。”刘明对我说，“比如北京医院的规培生一般会在我们泌尿科轮转三个月，我一开始问一个问题他们不懂，轮转结束后再问还是不懂。”
曾经做过医生，现为一家跨国药企临床试验部门负责人的郑劲草博士告诉我，之所以会出现这种现象，部分原因在于内地医院受到人事编制的限制，没法给医生安排足够多的助手，于是医生们每天都要把宝贵的时间和精力浪费在写病历等文案工作上。规培生正好可以填补这个空白，这就是为什么很多医院都特别想获得规培资质的原因，质优价廉的劳动力谁不想要啊？
有意思的是，刘明和郑劲草都不约而同地提到了中国内地医学院学生素质下降的问题。上世纪80年代时中国的医学院还经常能招到尖子生，但进入90年代后每况愈下，尤其是1999年大学开始扩招，学生质量更是直线下降。更糟糕的是，学医不再是优秀高中毕业生的首选专业之一了。据报道，1977～2016年中国内地省级高考状元中仅有1.31%选择了医科，可2016年22个省的36位高考状元当中更是没有一人选择医学。相比之下，在过去的5年里诞生的27位高考状元当中有16位选择读医科，2017年的6位状元更是全部选择学医，两地差异极为明显。
造成这一现象的根本原因就是中国内地的医患关系不佳，医生普遍得不到尊重，工资收入也和劳动付出不成比例。相比之下，美国的医学院一直是最难进的学校之一，主要原因就是美国医生收入高。也类似，比如潘冬平原来在公立医院工作，年薪已经有数百万港元了，如今他功成名就后跳出来单干，年收入已经可以达到数千万港元的水平，是内地同级别医生的几十倍。
美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔（David Blumenthal）博士和美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦（William Hsiao）博士曾经在2015年出版的《新英格兰医学杂志》上撰写过一篇文章，分析了新中国成立60年来医疗政策的利弊。因为药品和医疗器材必须和国际接轨，价格没法定得太低，政府真正能够压低的，就只剩下医生和护士的劳动力价格了。
与此同时，国家在医疗卫生领域的投入却又远远不够，目前大部分医院的国家拨款只占其总支出的十分之一左右，这就使得中国的医院必须自负盈亏，医生在治病救人的同时还要承担赚钱的压力，其结果就是大家耳熟能详的“以药养医”。但是，这个做法某种程度上反而推高了医疗价格，并使大量资质优秀的学生放弃学医，进一步降低了医疗服务的质量。
在这个背景下再来考察中国刚刚试行了三年的住院医师规培制度，不难发现这实际上相当于进一步推迟了医学院毕业生拿高工资的时间。如今中国大城市的生活费用直线上升，规培生大都处于25～28岁这个年龄段，不少人要开始考虑养家糊口的事情了，规培阶段的低收入让他们没办法把心思都放在学业上，培训效果可想而知。
那么，为什么欧美国家公立医院的医生收入还不错呢？这就要看医疗保健领域的投入力度了。中国内地目前的医疗投入只占GDP的5.5%左右，欧美国家普遍是中国的两倍，美国的这个数字更是高达17%。这个数字高不一定意味着医疗服务质量就好，但这个数字太低的话肯定是不行的。不管你愿不愿意承认，生命归根到底是有价的，这一点在彭女士身上表现得淋漓尽致。